A los 40 años, una buena parte de los pacientes que se operaron de LASIK entre 2005 y 2015 empieza a notar que la visión cercana ya no responde igual. La presbicia llega a todos, también a los ojos previamente operados, y el escenario es ahora frecuente en consulta. La pregunta que recibo cada vez con más frecuencia es: ¿se puede tratar esa presbicia con láser de nuevo? La respuesta corta es que sí, pero la respuesta larga depende de qué dejó el LASIK previo en la córnea.

Hace pocas semanas atendí un caso que ilustra bien esa diferencia. Llegó a Centro Láser un paciente de 44 años, ojo derecho dominante, con antecedente de LASIK miópico bilateral. Su refracción residual era OD +0.25 −1.00 × 5 con visión 20/15 y OI +0.25 −1.00 × 165 con visión 20/20. La meta refractiva del paciente era plano en ambos ojos, pero la presbicia ya era sintomática: agudeza visual cercana sin corrección de J3 en ambos ojos. La prueba de monovisión con el ojo izquierdo no-dominante simulado a una meta de −1.50 dióptrías la toleró bien. El plan inicial fue ejecutar un tratamiento READ, pero ese plan no llegó al quirófano. Este artículo documenta por qué cambié el enfoque a un CustomQ con flap lift y por qué los resultados a una semana validan esa decisión.

Por qué el plan inicial de READ no era viable

READ es la modalidad de tratamiento de presbicia con láser excímer que combina monovisión moderada con manejo personalizado de la asfericidad corneal. Funciona bien cuando hay margen refractivo y geométrico para trabajar. En este paciente, dos hallazgos descartaron READ desde el preoperatorio.

El primero fue refractivo: el equivalente esférico de ambos ojos era ligeramente negativo. Cuando el equivalente esférico ya está en la zona miópica leve, no hay tejido funcional disponible para una nueva ablación miópica significativa sin comprometer paquimetría residual o calidad óptica. La plataforma WaveLight no autoriza READ en ese rango porque el cálculo se sale de los parámetros nominales del nomograma.

El segundo fue topográfico, y a mi juicio el más limitante en este perfil de pacientes. El Topolyzer demostraba una córnea oblata como herencia del LASIK miópico previo. Una córnea sana tiene perfil prolato, donde el centro es más curvo que la periferia. El LASIK miópico aplana el centro y, cuando la corrección original fue alta, deja una córnea cuya curvatura central es similar o incluso menor que la periférica. Esa oblateness es lo que llamamos coma inducida y aberración esférica positiva acumulada, y es el escenario donde un READ más agresivo podría amplificar las aberraciones de alto orden, en lugar de ayudar a la profundidad de foco.

"En mi experiencia, cuando ves una córnea oblata después de LASIK miópico, hay que cambiar la pregunta. Ya no es '¿cuánto puedo corregir?', sino '¿qué forma necesito que tenga esta córnea para que el paciente vea bien de cerca sin perder lejos?'."

Dr. Juan F. Batlle Logroño

Qué es CustomQ y por qué cambia la conversación

CustomQ es el módulo del láser WaveLight EX500 (Alcon) que permite ajustar el factor Q corneal de forma personalizada como parte del tratamiento. El factor Q describe la asfericidad de la córnea: valores negativos indican un perfil prolato (centro más curvo que periferia, ideal para la visión lejana), valores cercanos a cero indican una córnea esférica, y valores positivos indican una córnea oblata.

La estrategia de Q-shifting busca modular intencionalmente la asfericidad para inducir una cantidad controlada de aberración esférica. Esa aberración no es un defecto refractivo en el sentido clásico, sino un patrón de distribución de la luz que, en cantidad calibrada, aumenta la profundidad de foco del ojo. En el espectro técnico se conoce como aberración esférica primaria, denotada como S4 en el polinomio de Zernike de cuarto orden. La literatura peer-reviewed sobre presbyLASIK describe este mecanismo (con perfil positivo o negativo según el caso refractivo) como una opción efectiva para ampliar la profundidad de foco. La elección de un perfil de SA positiva en este paciente, sobre una córnea ya tratada con LASIK miópico, fue una decisión clínica basada en la asfericidad heredada de la cirugía previa, no un protocolo establecido en la literatura para ese escenario específico.

La pieza clave para entender este caso es la siguiente: en CustomQ, no estás tratando miopía o hipermetropía residual; estás esculpiendo la forma de la córnea para que cada ojo tenga el rango de enfoque que la binocularidad necesita. El ojo dominante pasa a tener un toque de aberración esférica que mejora cerca sin empeorar lejos. El ojo no-dominante recibe una sobrecorrección hipermetrópica controlada con asfericidad mayor, lo que lo posiciona para tareas de cerca con un compromiso aceptable a distancia.

Plan quirúrgico ejecutado

Tras descartar READ, el plan se construyó en torno a CustomQ bilateral con dos perfiles distintos:

La elección técnica más relevante fue no realizar PRK sobre LASIK previo, sino flap lift con re-tratamiento. La diferencia importa. PRK sobre flap antiguo implica retirar epitelio sobre tejido ya operado, con riesgo de respuesta cicatricial (haze) e irregularidad superficial durante la re-epitelización, aunque el uso de mitomicina C ha reducido sustancialmente esa incidencia. El flap lift retreatment, en cambio, levanta el flap original creado en la cirugía previa y permite ablación directa en el lecho estromal, debajo del flap, sin tocar epitelio. La literatura compara ambas técnicas: una serie reciente reportó haze del 3.4% en flap lift contra 10% en PRK sobre flap, con la contrapartida de que el flap lift introduce su propio riesgo de epithelial ingrowth en torno al 8.6% al 13.5%, según la serie. Importa el momento: el riesgo de ingrowth aumenta con el tiempo transcurrido desde el LASIK primario, por lo que en flaps de varios años algunos cirujanos prefieren PRK con MMC. Cuando el flap original está bien definido, accesible y sin signos de daño, el flap lift suele ser más predecible y la recuperación visual más rápida.

Tras la ablación bilateral coloqué un lente de contacto terapéutico en cada ojo, una práctica habitual en flap lift para optimizar reposicionamiento y comodidad temprana. El paciente regresó a la semana, los lentes se retiraron y se documentaron resultados.

Resultados a la primera semana

Los números a siete días postoperatorios:

Tres lecturas son las que vale la pena destacar para un colega que evalúa esta estrategia:

Primera, la agudeza lejana del ojo no-dominante no se desplomó. Y eso es exactamente lo esperado en CustomQ con Q-shifting. La sobrecorrección hipermetrópica programada no se traduce en miopía sintomática equivalente porque la forma de la córnea (la Q ajustada) es la que está haciendo gran parte del trabajo de profundidad de foco. El ojo izquierdo postoperatorio no ve borroso de lejos como vería un ojo intencionalmente miopizado para monovisión clásica; ve con un compromiso suave que el binocular compensa. Es un comportamiento clínicamente relevante porque permite al paciente tolerar la asimetría refractiva sin la sensación de "ojo apagado" que algunos describen con monovisión a −1.50 ó −2.00.

Segunda, la agudeza cercana de J1 en el OI confirma que el tratamiento alcanzó el objetivo funcional. J1 es lectura fluida sin esfuerzo. El paciente puede leer prensa, etiquetas y pantallas pequeñas sin gafas en ese ojo, y el OD a J3 aporta el respaldo binocular para tareas intermedias y de cerca general.

Tercera, la aberración esférica mínima inducida en el OD no degradó la visión lejana. Se mantiene 20/20 sin corrección, y en muchos casos en mi práctica este tipo de ajuste discreto en el dominante mejora la sumación binocular cercana sin el costo en calidad de imagen lejana que sí ocurre cuando la asimetría es puramente refractiva.

CustomQ y la pregunta del Presbyond

Una crítica que circula en parte del gremio es que para tratar presbicia con láser haría falta una plataforma específica como Zeiss Presbyond, técnicamente conocido como laser blended vision (LBV). El protocolo combina micro-monovisión con ablación asférica no lineal personalizada para extender la profundidad de foco en cada ojo. La literatura peer-reviewed documenta su aplicación en hipermétropes (hasta +6.00 D), emétropes y miopes hasta aproximadamente −8.50 D con astigmatismo. Es una buena tecnología y conozco bien cómo se argumenta a su favor.

Mi posición es que WaveLight CustomQ con Q-shifting cubre el espectro técnico equivalente para una proporción importante de los candidatos a presbicia con láser, sin requerir una plataforma adicional. En este caso específico, no había hipermetropía basal y aún así el ojo no-dominante respondió como si la tuviera, porque la sobrecorrección programada construyó el ambiente refractivo y geométrico necesario. El argumento de que el paciente debe tener un ojo hipermétrope para tratar la presbicia con láser no se sostiene cuando se entiende cómo funciona el Q-shifting.

Esto no es una solución universal. Es una opción más, disponible para el subgrupo de pacientes en quienes la combinación de refracción, edad, calidad corneal y motivación visual lo permite. Y, como toda decisión refractiva, depende del caso.

Lo que este caso enseña sobre el diseño del tratamiento

Tres principios que aplico cuando un paciente post-LASIK con presbicia entra a consulta:

  1. El Topolyzer manda en la decisión inicial. Si la córnea está oblata por tratamiento miópico previo, READ no es la primera opción. CustomQ con Q-shifting sí lo es, porque trabaja con la asfericidad existente en lugar de pelear contra ella.
  2. El equivalente esférico residual define cuánto margen refractivo queda. Si está cerca de cero o ligeramente negativo, las opciones que requieren tratamiento miópico adicional se cierran. Las que requieren ablación con perfil asférico (CustomQ) o sobrecorrección hipermetrópica controlada permanecen abiertas.
  3. La técnica importa tanto como el plan refractivo. Flap lift retreatment cuando el flap es accesible y está sano. PRK sobre LASIK queda para los casos en que no se puede acceder al flap original o hay pliegues, microestrías o irregularidades que contraindican levantarlo.

Este es el mismo principio bioptic que aplico cuando hay residuo refractivo después de una cirugía intraocular previa, donde la corrección secundaria con láser excímer rescata la calidad visual final. La filosofía se mantiene: cada cirugía previa cambia el terreno, y la siguiente intervención debe leer ese terreno antes de planificar nada. Sobre ese tema escribí recientemente un caso de PRK tras cirugía de catarata que comparte la misma lógica de rescate.

Preguntas frecuentes

¿Se puede tratar la presbicia con láser si ya me hice LASIK?

En muchos casos sí, pero la decisión depende de tres factores: la refracción residual actual, la forma de la córnea (vista en Topolyzer o Pentacam) y el grosor corneal disponible. Si la córnea quedó oblata por el LASIK previo, técnicas como CustomQ con Q-shifting suelen ser preferibles a READ. La evaluación preoperatoria es la que marca el camino correcto.

¿Qué diferencia hay entre READ y CustomQ con Q-shifting?

READ combina monovisión moderada con ajuste de asfericidad y requiere margen refractivo y corneal típicos. CustomQ con Q-shifting prioriza la modificación intencional de la forma corneal para inducir profundidad de foco mediante aberración esférica controlada, y permite trabajar en córneas oblatas o cuando el equivalente esférico residual no permite ablación miópica adicional.

¿Es lo mismo CustomQ que Presbyond?

No son idénticos pero el principio óptico es similar: ambos buscan profundidad de foco mediante asfericidad personalizada, no solo monovisión refractiva pura. CustomQ está disponible en la plataforma WaveLight (Alcon). Presbyond es de Zeiss y se ejecuta en su propia plataforma. Cuál usar depende del láser disponible y del perfil del paciente; ambos son herramientas válidas en manos del cirujano que entiende qué busca cada técnica.

¿Por qué elegir flap lift en vez de PRK sobre LASIK?

Cuando el flap original del LASIK previo está accesible y sin daño, levantarlo y tratar el lecho estromal suele dar mejor confort postoperatorio y recuperación visual más rápida que hacer PRK sobre el flap antiguo. El factor tiempo importa: en flaps de varios años el riesgo de epithelial ingrowth aumenta, lo que puede inclinar la decisión hacia PRK con mitomicina C. La decisión es individualizada según hallazgos del flap original y tiempo transcurrido desde la cirugía primaria.

¿Cuánto dura la recuperación visual con CustomQ y flap lift?

La visión funcional típica regresa entre tres y siete días, con estabilización progresiva durante el primer mes. La adaptación binocular a la nueva configuración (especialmente en el ojo no-dominante con asfericidad mayor) puede requerir varias semanas. En mi práctica, el seguimiento típico incluye control a la semana, al mes, a los tres meses y a los seis meses.

Aviso médico

Este artículo describe un caso clínico individual con fines educativos. Las decisiones quirúrgicas en cirugía refractiva dependen de evaluación oftalmológica completa, incluyendo refracción manifiesta y ciclopléjica, topografía corneal, paquimetría, diagnóstico de aberraciones de alto orden y antecedentes personales. Los resultados varían entre pacientes. Consulte con un oftalmólogo subespecializado en córnea y cirugía refractiva antes de tomar decisiones sobre tratamientos láser.

Referencias

  1. Reinstein DZ, Carp GI, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for presbyopia correction in emmetropic patients using aspheric ablation profiles and a micro-monovision protocol with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 and VisuMax. J Refract Surg. 2012;28(8):531-541.
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  3. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Laser blended vision for presbyopia. Cornea. 2014;33 Suppl 11:S20-S26.
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  5. Stival LR, Lago MC, Carrijo-Carvalho LC, et al. Laser blended vision (Presbyond) for the treatment of presbyopia: a systematic review. Indian J Ophthalmol. 2024;72(Suppl 2):S189-S196.

Caso clínico realizado en Centro Láser, Santo Domingo. El Dr. Juan F. Batlle Logroño es oftalmólogo subespecializado en córnea y cirugía refractiva, MD por Tulane University y Fellow del Bascom Palmer Eye Institute. Co-Director del Banco de Córneas de la República Dominicana y de CCCRP. Pionero nacional de ReLEx SMILE en RD.