Un paciente de 55 años llegó a Centro Láser en abril de 2026 con una queja que suena más frecuente de lo que parece: la cirugía de catarata que le habían hecho cinco meses antes le había devuelto la visión, pero no la que esperaba. Veía bien de lejos (20/25 en un ojo, 20/30 en el otro), pero de cerca apenas podía leer a J16. Cuando lo evaluamos encontramos el motivo: quedaba una hipermetropía residual bilateral con astigmatismo residual y aberraciones de alto orden confirmadas por iTrace. El cálculo biométrico no había salido perfecto, los lentes EDOF Eyhance que le habían colocado no son lentes multifocales (aunque a él le habían dicho que sí), y el resultado combinado era una visión que funcionaba pero que no llegaba al estándar que el paciente esperaba.
Le propusimos una PRK topo-guiada bilateral como retoque bioptic, un enfoque que combina la cirugía intraocular previa con una corrección corneal secundaria por láser. Al día siguiente del procedimiento ya veía cerca a J3 sin corrección (desde J16) y la agudeza lejana se mantenía en 20/25 y 20/30. Este caso resume tres lecciones que conviene revisar en serio cuando se habla de cirugía de catarata refractiva: la importancia de manejar bien las expectativas sobre el tipo de lente, la precisión del cálculo biométrico, y el valor del enfoque bioptic cuando el resultado refractivo no llega al objetivo con la cirugía intraocular sola.
Por qué un ojo bien operado de catarata puede seguir necesitando lentes
La cirugía de catarata moderna es muy precisa, pero el cálculo del lente intraocular (LIO) es un ejercicio de predicción basado en medidas biométricas del ojo. Variables como la longitud axial, la curvatura corneal, la profundidad de cámara anterior y el grosor del cristalino se introducen en fórmulas que estiman qué potencia de lente debe implantarse para que el paciente salga con una refracción cercana a cero.
En la mayoría de los casos el resultado cae dentro de un margen aceptable. Pero no siempre. Un porcentaje de pacientes queda con un residuo refractivo (hipermetropía, miopía o astigmatismo) que, aunque sea pequeño, limita el funcionamiento sin gafas. Eso se llama sorpresa refractiva post-catarata, y es una situación real que todo cirujano maneja con cierta frecuencia. No es una falla del cirujano en la mayoría de los casos: es una limitación intrínseca del cálculo biométrico en ojos particulares.
Cuando además el paciente tiene expectativas de independencia completa de las gafas, el residuo refractivo se convierte en queja clínica. Ahí entra el enfoque bioptic: si la cirugía intraocular ya se hizo y dejó un residuo, una corrección corneal por láser puede cerrar la brecha entre lo que quedó y lo que se buscaba.
La diferencia entre lentes EDOF y lentes multifocales
Este es un punto donde muchas expectativas se pierden en la traducción. Lentes multifocales y lentes EDOF son dos categorías distintas de implantes intraoculares premium, y la confusión entre ambas es una de las fuentes más comunes de insatisfacción postoperatoria.
Los lentes multifocales dividen la luz que entra al ojo entre varios puntos focales discretos: típicamente un foco para lejos, uno para distancia media y otro para cerca. El paciente con un lente multifocal bien implantado puede leer sin gafas. A cambio, puede percibir halos o deslumbramiento nocturno, y la nitidez lejana se comparte entre los focos.
Los lentes EDOF (Extended Depth of Focus, "foco extendido") funcionan de forma distinta. En lugar de dividir la luz en varios puntos focales, producen una elongación del foco: un rango continuo de visión intermedia con menos compromiso de la nitidez lejana. En general, tienden a producir menos halos que los multifocales difractivos de alta adición, aunque la magnitud varía según el diseño específico del lente. La visión cercana con EDOF es aceptable para la mayoría de tareas intermedias (móvil, tablero de auto, cocina), pero suele ser insuficiente para lectura prolongada de letra pequeña. Por eso muchos pacientes con EDOF todavía usan gafas de lectura para ciertas tareas.
Existe además una tercera categoría importante: los lentes monofocales mejorados (enhanced monofocals), una posición intermedia entre un monofocal estándar y un EDOF verdadero. El Eyhance (J&J Vision) pertenece a esta categoría. La FDA lo aprobó en 2021 como lente monofocal convencional, y dos revisiones sistemáticas recientes (BMC Ophthalmology 2023) concluyen que no cumple los criterios ANSI para ser clasificado como EDOF verdadero. Su diseño usa un aumento continuo de potencia del borde al centro para extender ligeramente la profundidad de foco, lo que mejora la visión intermedia respecto a un monofocal estándar sin generar los halos típicos de los multifocales. La mejora en visión cercana existe pero es marginal y no sustituye la necesidad de lentes de lectura en la mayoría de pacientes.
Esa distinción (monofocal mejorado, no EDOF verdadero ni multifocal) es exactamente la que al paciente muchas veces no se le explica con claridad y define si el resultado visual post-operatorio va a cumplir o no lo que esperaba. En la consulta preoperatoria insistimos en que el paciente entienda qué categoría exacta de lente se le va a implantar y qué rango visual ofrece, porque el manejo de expectativas es la mitad del éxito de una cirugía de catarata refractiva.
El caso: hombre de 55 años con hipermetropía residual post-catarata
El paciente había sido operado de catarata bilateral en noviembre de 2025 por otro médico, con implante de lentes Eyhance en ambos ojos. Según reportó, se le había informado inicialmente que eran multifocales. Cinco meses después llegó a nuestra consulta con insatisfacción visual, especialmente para cerca.
Evaluación inicial
Los hallazgos fueron los esperados para un ojo con residuo refractivo post-IOL:
| UCVA lejana | Pinhole | AV cercana | Refracción subjetiva | PIO | |
|---|---|---|---|---|---|
| OD | 20/25 | 20/20 | J16 | +0.50 −0.75 × 180 → 20/15 | 10 mmHg |
| OI | 20/30 | 20/25 | J16 | +1.00 −0.75 × 20 → 20/20 | 10 mmHg |
La refracción subjetiva llevó al ojo derecho a 20/15 con +0.50 −0.75 × 180 y al izquierdo a 20/20 con +1.00 −0.75 × 20. En otras palabras: con cristales de corrección, la visión era excelente. Sin ellos, era suficiente para lejos pero no para cerca, y eso era justo lo que el paciente quería resolver.
La biomicroscopía confirmó que los lentes intraoculares estaban bien posicionados en la bolsa capsular, el segmento anterior estaba sano y el fondo de ojo mostraba nervios ópticos con excavación 0.1 y mácula, vasos y periferia normales. Nada indicaba una patología retiniana o de segmento posterior que explicara la queja visual.
El diagnóstico
La combinación clínica apuntaba a cuatro diagnósticos simultáneos:
- Hipermetropía residual bilateral
- Astigmatismo residual
- Aberraciones de alto orden confirmadas por iTrace
- Estado post implante de lentes EDOF (Eyhance)
Ninguno de esos hallazgos por sí solo justifica preocupación clínica. Juntos explicaban por qué un paciente con IOLs correctamente centrados seguía viendo borroso de cerca. Las aberraciones de alto orden son particularmente relevantes: no se corrigen con lentes convencionales, y limitan la calidad visual incluso cuando la agudeza con cristales parece buena.
Qué es el enfoque bioptic y por qué funciona
El bioptic es una estrategia que combina dos procedimientos en secuencia para alcanzar el objetivo refractivo final: una cirugía intraocular (lente fáquico tipo ICL o lente intraocular pseudofáquico tras catarata) seguida de una corrección corneal láser (PRK o LASIK) que afina el residuo refractivo. El término fue acuñado originalmente por Zaldivar en 1999 (Journal of Refractive Surgery) para describir la combinación de lente fáquico ICL con LASIK en miopías extremas. Posteriormente se extendió al contexto pseudofáquico post-catarata, donde se denomina "bioptic pseudofáquico" o "bioptic no planeado" cuando la corrección corneal responde a un residuo refractivo no previsto (Moshirfar et al., Expert Rev Ophthalmol 2014).
La lógica es la misma en ambos escenarios. El cálculo biométrico del IOL, por preciso que sea, nunca llega al 100% de exactitud. Aceptar esa limitación y planificar desde el inicio la posibilidad de un retoque corneal permite apuntar al mejor resultado combinado, no al mejor resultado con una sola cirugía. En pacientes que priorizan independencia de gafas, el bioptic suele ser la vía más confiable.
En nuestra práctica, el retoque corneal posterior tiene otra ventaja: permite corregir también las aberraciones de alto orden que quedan tras un implante IOL, especialmente con tecnología guiada por topografía. Esa ventaja no existe cuando solo se hace la cirugía intraocular.
El procedimiento: PRK topo-guiado con Wavelight EX500
La PRK (Ablación Superficial Avanzada) es una técnica de láser excímer que remueve el epitelio corneal y esculpe el estroma subyacente para corregir el defecto refractivo. Cuando se combina con información topográfica (en nuestro caso con el Topolyzer), el láser diseña un perfil de ablación personalizado que aborda en un mismo tratamiento la corrección del error refractivo y la regularización de la superficie corneal, lo que reduce las aberraciones de alto orden derivadas de la geometría corneal del paciente.
El procedimiento específico incluyó:
- Desbridamiento manual del epitelio corneal asistido por alcohol — remueve la capa epitelial para exponer el estroma
- Ablación con láser excímer Wavelight EX500 (Alcon) — el láser esculpe el estroma según el plan preoperatorio
- Tratamiento guiado por topografía con Topolyzer — la ablación se personaliza con el mapa corneal del paciente
- Calculador personalizado — ajuste fino refractivo y reducción simultánea de aberraciones de alto orden
El Wavelight EX500 y el Topolyzer son parte del equipamiento disponible en Centro Láser, donde el Dr. Batlle Logroño dirige el programa de córnea y cirugía refractiva. La combinación de ablación excímer con guía topográfica es el estándar actual para correcciones refractivas personalizadas, especialmente cuando el ojo tiene aberraciones documentadas.
La cirugía se realizó bajo anestesia tópica y sin complicaciones. El ojo quedó con un lente de contacto terapéutico para proteger la córnea durante la cicatrización epitelial.
Resultados al día siguiente
La revisión del día 1 mostró la mejoría funcional que buscábamos:
| UCVA lejana | Visión cercana | |
|---|---|---|
| OD (dominante) | 20/25 | J3 sin corrección |
| OI | 20/30 | J3 sin corrección |
La visión cercana pasó de J16 a J3 sin corrección. El paciente ya reportaba mejoría subjetiva significativa desde el primer día. La agudeza lejana se mantuvo en los valores pre-PRK, lo que es lo esperado: el objetivo del retoque era cerrar el residuo hipermetrópico, no cambiar la visión de lejos.
La biomicroscopía mostró lo esperado para un día 1 post-PRK: hiperemia conjuntival leve, lentes de contacto terapéuticos bien posicionados, defecto epitelial central en proceso de cicatrización, córneas claras sin opacidades, cámara anterior tranquila, IOLs bien posicionados en bolsa capsular, y fondo de ojo sin cambios patológicos.
La estabilización refractiva completa tras una PRK llega entre 1 y 3 meses después del procedimiento. En ese período hacemos controles seriados, retiramos el lente de contacto terapéutico cuando el epitelio ha cicatrizado completamente, y monitoreamos la estabilidad de la refracción para confirmar que el resultado se mantiene.
Cuatro lecciones del caso
Este tipo de caso se ve en consulta con cierta frecuencia y siempre deja las mismas enseñanzas.
Primera: el manejo de expectativas es la mitad de la cirugía. Al paciente se le había informado que sus lentes eran multifocales cuando en realidad eran EDOF. Esa confusión generó una expectativa funcional que los Eyhance no estaban diseñados para cumplir. Explicar con claridad qué tipo de lente se va a implantar, qué rango visual ofrece, y qué situaciones pueden seguir requiriendo gafas es parte central de la consulta preoperatoria.
Segunda: la precisión del cálculo biométrico se puede maximizar pero nunca llegar al 100%. Incluso con fórmulas avanzadas y múltiples parámetros biométricos, una pequeña sorpresa refractiva es posible. El objetivo del cálculo preoperatorio no es eliminar el riesgo sino minimizarlo, y tener un plan B cuando no es suficiente.
Tercera: el enfoque bioptic es un plan B robusto. Combinar la cirugía intraocular con una corrección corneal secundaria cuando hace falta permite apuntar al mejor resultado refractivo combinado. Asumir desde el inicio que el bioptic puede ser necesario, y discutirlo con el paciente antes de la primera cirugía, es parte de una planificación refractiva madura.
Cuarta: la tecnología guiada por topografía optimiza la calidad visual. No solo corrige el error refractivo. Reduce aberraciones de alto orden que limitan la nitidez incluso cuando la agudeza con cristales es buena. Para un paciente con un resultado post-IOL subóptimo, ese componente puede ser decisivo.
Cuándo consultar si usted está en esta situación
Si ya tuvo cirugía de catarata y su resultado visual no es lo que esperaba, hay varios escenarios donde una evaluación oftalmológica puede definir si un retoque corneal por láser es apropiado:
- Visión borrosa residual en lejos, cerca o ambos, estabilizada al menos 3 meses después de la cirugía de catarata
- Astigmatismo residual que no se corrigió completamente
- Halos, deslumbramiento o pérdida de nitidez nocturna
- Agudeza con cristales buena pero funcionamiento sin gafas insatisfactorio
- Confusión sobre qué tipo de lente intraocular se le implantó y qué esperar de él
La evaluación típica incluye refracción completa, topografía corneal, aberrometría con iTrace, biometría y examen del estado de las IOLs y la retina. Esos estudios permiten decidir si el ojo es candidato a bioptic y qué procedimiento corneal específico (PRK o LASIK) se adapta mejor al caso.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto tiempo hay que esperar después de la cirugía de catarata para hacer una PRK?
Generalmente al menos 3 meses, para asegurar que la refracción y la posición del lente intraocular estén estables. En algunos casos con residuo refractivo muy evidente y estable se puede considerar antes, pero la regla práctica es esperar la estabilización completa.
¿La PRK dañaría el lente intraocular implantado?
No. La PRK opera sobre la córnea, una estructura completamente separada del lente intraocular que está dentro del ojo en la bolsa capsular. Son dos tejidos ópticos en serie y la corrección corneal no afecta la posición ni la integridad del IOL.
¿Duele la PRK?
Durante el procedimiento se aplica anestesia tópica y no se siente dolor. En los primeros 2 o 3 días postoperatorios puede haber molestias (sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, sensibilidad a la luz) por el defecto epitelial en cicatrización. Esos síntomas ceden al colocarse el lente de contacto terapéutico y se controlan con gotas analgésicas y antiinflamatorias.
¿Qué diferencia hay entre PRK y LASIK en este contexto?
Ambas técnicas corrigen el mismo tipo de residuo refractivo. La PRK actúa directamente sobre la superficie estromal tras retirar el epitelio. El LASIK crea un colgajo y ablaciona por debajo. En pacientes post-IOL con córneas estructuralmente saludables, ambas son opciones válidas. La elección depende del grosor corneal, la topografía y preferencias específicas del caso.
¿Cuánto dura el resultado?
El resultado refractivo tras una PRK bien hecha tiende a ser estable a largo plazo. La córnea tiene capacidad limitada de regresión después del primer año, y en la mayoría de los casos el paciente mantiene su visión corregida durante muchos años. Sin embargo, como cualquier ojo, puede seguir cambiando con la edad, por lo que recomendamos controles anuales.
Lo que este caso deja claro
Un residuo refractivo post-catarata no es un callejón sin salida. Cuando el cálculo biométrico deja una hipermetropía o un astigmatismo que limita el funcionamiento sin gafas, el enfoque bioptic (cirugía intraocular seguida de corrección corneal láser) puede cerrar la brecha. La PRK topo-guiada con tecnología actual no solo corrige el error refractivo, también reduce las aberraciones de alto orden y optimiza la calidad visual global.
La otra lección del caso es preventiva: entender qué lente intraocular se va a implantar, qué rango visual ofrece y qué expectativas son realistas es parte central de una cirugía de catarata refractiva bien planificada. Los EDOF no son multifocales, y cada categoría de lente tiene su perfil funcional específico. Esa conversación franca antes de la cirugía evita la mayoría de las insatisfacciones posteriores.
Si usted tuvo cirugía de catarata y no está satisfecho con el resultado visual, una evaluación con estudios de aberrometría y topografía puede definir si un retoque refractivo es apropiado para su caso.
Sobre el autor
Dr. Juan F. Batlle Logroño es oftalmólogo especialista en córnea y cirugía refractiva. Graduado de medicina en Tulane University y Fellow del Bascom Palmer Eye Institute, es Co-Director de CCCRP y del Banco de Córneas de la República Dominicana. Atiende en Centro Láser, donde lidera programas de córnea, cirugía refractiva y casos de catarata compleja post-láser. Su práctica integra cirugía bioptic y casos de rescate refractivo, junto con cirugía de catarata en córneas complejas post-CAIRS y reconstrucción visual en pacientes con queratoplastia penetrante previa.
Aviso legal
Este contenido tiene fines educativos e informativos. No sustituye la consulta, el diagnóstico ni el tratamiento oftalmológico profesional. Cada caso de residuo refractivo post-catarata requiere evaluación individualizada, y el procedimiento apropiado depende de factores anatómicos y clínicos específicos. Los resultados descritos corresponden a un paciente particular y pueden variar según las condiciones clínicas de cada persona.
Referencias
- Zaldivar R, Davidorf JM, Oscherow S, Ricur G, Piezzi V. Combined posterior chamber phakic intraocular lens and laser in situ keratomileusis: bioptics for extreme myopia. Journal of Refractive Surgery. 1999;15(3):299-308. PMID: 10367571.
- Moshirfar M, McCaughey MV, Santiago-Caban L. Corrective techniques and future directions for treatment of residual refractive error following cataract surgery. Expert Review of Ophthalmology. 2014;9(6):529-537. PMC4317710.
- Kanclerz P, Toto F, Grzybowski A, Alio JL. Extended Depth-of-Field Intraocular Lenses: An Update. Asia-Pac J Ophthalmol. 2020;9(3):194-202. PMC7299221.
- Megiddo-Barnir E, Alió JL. Positioning of enhanced monofocal intraocular lenses between conventional monofocal and extended depth of focus lenses: a scoping review. BMC Ophthalmology. 2023. PMC10015679.
- TECNIS Eyhance IOL (Model ICB00). J&J Vision Professional. Available at: https://www.jnjvisionpro.com/en-us/products/tecnis-eyhance/
Última actualización: 17 de abril de 2026
