Una paciente de 30 años llegó a mi consulta con un problema que la cirugía tradicional habría resuelto raspando o volviendo a operar la córnea. Tenía una cicatriz, lo que llamamos un leucoma, en el ojo izquierdo, y veía halos y deslumbramiento cada noche al conducir. La aclaramos sin volver al quirófano, con un medicamento que la mayoría de la gente asocia con la presión arterial: el losartán, esta vez en gotas. En marzo de 2024 presenté en el Congreso Faco-Caribe, en Barranquilla, precisamente el uso del losartán tópico para la fibrosis corneal, y este caso es un ejemplo concreto de lo que veo en la práctica.
Conviene ser honesto desde el inicio. El losartán tópico para la córnea es un uso off-label, fuera de su indicación aprobada, que se prepara de forma magistral y que todavía es una línea de manejo emergente. No es un tratamiento estándar ni una solución universal. Es una opción más, disponible para casos seleccionados y bajo supervisión de un especialista en córnea.
Qué es el haze y por qué aparece una cicatriz en la córnea
La córnea es la ventana transparente del ojo. Cuando hacemos una cirugía sobre su superficie, como una ablación de superficie tipo PRK, esa transparencia depende de que la córnea cicatrice de forma ordenada. En algunos ojos, la reparación se sale de control y aparece el haze, una neblina, que en su forma más marcada se organiza como una cicatriz o leucoma.
Lo que ocurre por debajo es una respuesta de cicatrización exagerada. Las células que mantienen ordenado el colágeno de la córnea, los queratocitos, se transforman en miofibroblastos y depositan tejido de forma irregular. Esa irregularidad es la que dispersa la luz, y por eso el paciente refiere halos, deslumbramiento y una calidad de visión que las gafas no logran limpiar del todo.
No todos los ojos reaccionan igual. El haze significativo es poco frecuente con las técnicas y los cuidados actuales. Su incidencia después de una ablación de superficie bajó a cerca del 1% desde que se usa la mitomicina C durante la cirugía, cuando antes llegaba a ser mucho más alta. Pero cuando aparece, condiciona la visión de una persona joven que hizo una cirugía justamente para ver mejor. Ese es el escenario que enfrentamos aquí.
El caso: deslumbramiento nocturno que no cedía
La paciente tenía un astigmatismo miópico y, en 2023, se había sometido a una cirugía refractiva de superficie combinada con crosslinking, un abordaje en la línea del llamado Protocolo de Atenas, para corregir la graduación y reforzar la biomecánica de la córnea. La cirugía cumplió su objetivo refractivo. El problema vino después.
Durante el seguimiento desarrolló un leucoma paracentral, localizado en la parte inferonasal del ojo izquierdo. Su queja principal no era de lejos ni de cerca, sino de la noche: deslumbramiento y molestias con las luces al conducir, ese fenómeno de halos que aparece cuando la pupila se dilata en la oscuridad y descubre la zona de la córnea que no está perfectamente transparente.
En consulta, la refracción confirmaba lo que ella sentía. Sin corrección, la visión había caído, y aunque con lentes mejoraba, la cicatriz seguía dispersando la luz. La opción clásica en un caso así es quirúrgica, retirar o pulir la cicatriz. Antes de eso, el protocolo que sigo incluye agotar el manejo médico, porque cada cirugía adicional sobre una córnea ya intervenida tiene su propio costo.
Por qué el losartán, y cómo actúa sobre la cicatriz
El losartán es conocido como un fármaco para la presión arterial, de la familia de los antagonistas del receptor de angiotensina. Su interés en la córnea viene de otro lado. En estudios de cicatrización corneal, hechos sobre todo en modelos animales y en un número todavía limitado de casos en humanos, el losartán se ha comportado como un antifibrótico porque modula la vía de señalización del TGF-beta, la señal que empuja a los queratocitos a convertirse en miofibroblastos y a depositar cicatriz. Al atenuar esa señal, la cicatriz que ya está puede remodelarse y aclararse.
Buena parte de esa investigación proviene del laboratorio del Dr. Steven Wilson, en el Cole Eye Institute de la Cleveland Clinic, con apoyo de institutos de investigación de Estados Unidos y la colaboración de oftalmólogos brasileños como el Dr. Marcony Santhiago. Es evidencia todavía en desarrollo, y por eso insisto en el marco: se trata de un uso experimental, no de un estándar consolidado.
Lo que me parece clínicamente relevante es el cambio de lógica. En lugar de retirar la cicatriz mecánicamente, se interviene sobre el proceso biológico que la mantiene. En mi experiencia, cuando ese abordaje funciona, evita una cirugía y devuelve transparencia a la córnea de una forma más fisiológica.
El tratamiento y la evolución
En este caso combiné tres gotas con objetivos distintos. El losartán tópico, a baja concentración, como el antifibrótico que busca remodelar la cicatriz. Un corticosteroide, el loteprednol, que acompaña controlando la inflamación de la cicatrización. Y una tercera gota, la brimonidina, con una función más práctica: reduce ligeramente el diámetro de la pupila, de modo que en la penumbra la pupila no descubra por completo la zona cicatrizada, lo que alivia los síntomas nocturnos mientras el tejido mejora.
El tratamiento se mantuvo alrededor de tres meses, con seguimiento clínico y fotográfico seriado, porque la remodelación de una cicatriz no se juzga por una sola visita, sino por la tendencia entre una foto y la siguiente.
En la evaluación de control, el resultado fue el que buscábamos. La visión sin corrección se ubicó en torno a 20/25 en ambos ojos, y con una graduación mínima llegaba a 20/20. Más importante para ella, los síntomas nocturnos habían desaparecido. En la lámpara de hendidura, el leucoma paracentral se veía muy atenuado, con una mejoría clara respecto a las imágenes previas. A partir de ahí, el plan fue retirar la brimonidina y dejar solo lubricación, sin necesidad de ningún tratamiento refractivo adicional, porque el astigmatismo residual era mínimo y no resultaba visualmente significativo.
Para quién puede tener sentido, y para quién no
Este abordaje no reemplaza a la cirugía en todos los casos, y no es para toda cicatriz. Tiene más sentido cuando la cicatriz es relativamente reciente y todavía biológicamente activa, es decir, cuando hay un proceso que se puede modular, y cuando el paciente y el médico prefieren agotar el manejo médico antes de reintervenir. Esto depende del caso, y la decisión la toma el especialista que evalúa la córnea en persona.
Más allá del haze después de cirugía refractiva, el mismo principio antifibrótico se ha documentado en casos aislados para otras cicatrices de la córnea. Entre ellos, el haze que aparece después de un crosslinking, reportado en la revista Cornea, y algunos leucomas que quedan como secuela de queratitis por herpes o varicela zóster, donde una serie corta de casos mostró buena respuesta. En las cicatrices por cirugía de pterigión, en cambio, el único caso publicado no mejoró, así que ahí no hay evidencia de que el losartán sea útil. En casi todas estas cicatrices el enemigo es el mismo, una fibrosis del estroma que antes solo se abordaba raspando o trasplantando.
Prefiero presentarlo con cautela. Es una herramienta más en el manejo de la córnea compleja, no una promesa. Su valor está en que, en el paciente adecuado, puede evitar una cirugía y preservar tejido, que en córnea siempre es lo más valioso.
Preguntas frecuentes
¿El losartán en gotas es un tratamiento aprobado para la córnea?
No como tal. El losartán está aprobado para la presión arterial, y su uso tópico en la córnea es off-label, preparado de forma magistral, dentro de una línea de manejo todavía emergente. Por eso solo se plantea en casos seleccionados y bajo la supervisión de un especialista en córnea.
¿Sirve para cualquier cicatriz en el ojo?
No. Suele tener más sentido en cicatrices relativamente recientes y activas, donde el proceso de fibrosis aún se puede modular. Las cicatrices muy antiguas y consolidadas responden menos, y algunos casos siguen requiriendo cirugía. Es una evaluación individual.
¿En cuánto tiempo se ve el resultado?
En este caso el seguimiento fue de alrededor de tres meses, con controles fotográficos seriados. La remodelación de una cicatriz es gradual, así que el criterio no es una sola visita, sino la tendencia de mejoría a lo largo de las semanas.
¿El haze después de la cirugía refractiva es frecuente?
El haze significativo es poco frecuente con las técnicas y los cuidados actuales, pero puede ocurrir. Cuando aparece y afecta la visión, existen opciones de manejo, desde el tratamiento médico hasta el quirúrgico, según cada caso.
¿Tuvo que operarse de nuevo la paciente?
No. El objetivo del tratamiento fue precisamente evitar una nueva cirugía sobre una córnea ya intervenida, y en este caso se logró aclarar la cicatriz y resolver los síntomas solo con manejo médico.
Cuando la biología resuelve lo que antes resolvía el bisturí
Casos como este resumen hacia dónde va el manejo de la córnea. Durante años, una cicatriz en el estroma tenía dos caminos, rasparla o trasplantar. Hoy, en el paciente adecuado, podemos intervenir sobre el proceso biológico que la sostiene y darle a la córnea la oportunidad de aclararse por sí misma. Es la misma filosofía con la que en otros casos hemos podido rescatar una córnea sin llegar al trasplante apoyándonos en el manejo médico: preservar el tejido siempre que se pueda.
Si usted se hizo una cirugía refractiva y quedó con halos, deslumbramiento o una neblina que las gafas no corrigen, vale la pena una evaluación de córnea especializada antes de asumir que la única salida es volver al quirófano. Puede escribirnos para una valoración y revisar, con su caso en la mano, qué opciones tienen sentido.
