Para la mayoría de los pacientes, operarse de catarata es sinónimo de volver a ver con nitidez. Por eso, cuando alguien sale del quirófano con un lente intraocular nuevo y aun así no logra la visión que esperaba, la primera reacción suele ser pensar que algo salió mal en la operación. En una parte de estos casos el problema no está en la catarata ni en el lente que se implantó. Está en la córnea, y a veces en un diagnóstico que nadie había hecho.
Este caso lo ilustra bien. Una mujer de 70 años llegó a mi consulta en abril de 2026 inconforme con su visión. La habían operado de catarata en ambos ojos, con implante de lente intraocular, unos dos años antes en otro centro. La cirugía en sí estaba correcta, pero su mejor visión corregida no pasaba de 20/30 en ninguno de los dos ojos. Cuando estudiamos la córnea con tomografía, apareció la verdadera causa: un queratocono bilateral que nunca le habían diagnosticado.
El queratocono no es una enfermedad rara. La cifra clásica lo sitúa en torno a 1 de cada 2000 personas, aunque estudios epidemiológicos más recientes sugieren que es bastante más frecuente, hasta cerca de 1 de cada 375, y en sus formas leves puede pasar años sin ser detectado. En mi experiencia, es uno de los diagnósticos que con más facilidad se escapa cuando la visión "no termina de aclarar" después de una cirugía intraocular.
Por qué se puede ver mal después de una cirugía de catarata "exitosa"
Vale la pena separar dos cosas que suelen confundirse. Una es que la cirugía de catarata haya sido técnicamente correcta. Otra es que el ojo alcance una visión excelente. Casi siempre van juntas, pero no siempre, porque el resultado visual final depende de todo el sistema óptico del ojo, no solo del lente que reemplaza a la catarata.
Cuando un paciente ve menos de lo esperado tras la cirugía, la lista de posibles causas es conocida. Puede ser una opacificación de la cápsula posterior, que es la membrana que sostiene el lente y que a veces se vuelve turbia con el tiempo. Puede ser un ojo seco importante, que degrada la superficie por donde entra la luz. Puede ser un problema de la retina o del nervio óptico. Y puede ser, como en este caso, una córnea irregular.
La córnea es el primer lente del ojo y aporta buena parte de su poder de enfoque. Si su superficie es irregular, la imagen que llega a la retina se distorsiona por más perfecto que sea el lente intraocular que se colocó dentro. Por eso, cuando la mejor visión corregida se queda estancada en 20/30 sin una explicación clara en la retina o el cristalino, según mi criterio hay que mirar la córnea con detalle. Ese fue exactamente el paso que había faltado en esta paciente.
El detalle que cambió el diagnóstico: la tomografía corneal
En la evaluación inicial, la refracción del ojo derecho llevaba un astigmatismo alto, de 3 dioptrías, y aun con la mejor graduación posible la visión no superaba 20/30. Ese patrón, un astigmatismo grande que no se deja corregir del todo con lentes, es una señal de alarma. El astigmatismo regular se corrige bien con gafas; el irregular, no. Y el astigmatismo irregular es la firma de una córnea enferma.
Para verlo con claridad hicimos una tomografía corneal con Pentacam, un estudio que mapea la forma y el grosor de toda la córnea, no solo su superficie. El resultado fue contundente: un incurvamiento inferior característico en ambos ojos, con varios índices alterados compatibles con ectasia corneal, más avanzado en el ojo derecho. Es decir, queratocono bilateral. La paciente lo tenía desde hacía años, probablemente en una forma leve que había pasado inadvertida, y la cirugía de catarata se había planificado sin ese dato.
Aquí hay una lección que repito a menudo: un queratocono no diagnosticado antes de una cirugía de catarata complica el cálculo del lente intraocular y suele dejar un error refractivo residual, además del astigmatismo irregular propio de la enfermedad. No es culpa de un lente mal elegido. Es una córnea que no estaba dando toda la información cuando se hicieron los cálculos. Los números confirman lo que vemos en consulta: cuando la córnea es el problema, la solución también tiene que pasar por la córnea.
Qué es el queratocono y por qué a veces pasa desapercibido
El queratocono es una enfermedad en la que la córnea, que normalmente tiene una forma redondeada y regular, se adelgaza y se abomba de forma progresiva, tomando una forma más cónica. Esa deformación introduce astigmatismo irregular y aumenta lo que llamamos aberraciones de alto orden, en particular el coma, que es una distorsión que hace que los puntos de luz se vean como pequeñas colas de cometa. El paciente lo describe como imágenes fantasma, halos o una visión que las gafas mejoran solo hasta cierto punto.
Las formas avanzadas son evidentes. El problema está en las formas leves, que pueden dar una visión aceptable durante años y confundirse con un simple astigmatismo. Muchas de ellas solo se descubren cuando se hace una tomografía por otro motivo, por ejemplo al evaluar a alguien para cirugía refractiva o, como aquí, al buscar por qué una cirugía de catarata no rindió lo esperado. Por eso insisto tanto en estudiar la córnea antes de cualquier cirugía ocular programada.
Un punto que tranquiliza a los pacientes mayores: a los 70 años el queratocono suele estar estable. La enfermedad avanza sobre todo en la adolescencia y la juventud, y tiende a detenerse con los años. Esto es clínicamente relevante porque cambia el objetivo del tratamiento. En una persona joven con queratocono progresivo, la prioridad suele ser frenar el avance. En una paciente de esta edad, con la córnea ya estable, la prioridad no es frenar nada, sino regularizar la córnea para recuperar visión. Y para eso el recurso que elegí fue el CAIRS.
Por qué elegí CAIRS y no un anillo sintético
Los segmentos intraestromales son pequeños arcos que se colocan dentro del espesor de la córnea para modificar su curvatura. Al insertarlos en la zona adecuada, aplanan y regularizan la córnea ectásica, lo que reduce el astigmatismo y puede mejorar la visión. La idea no es nueva; lo que ha cambiado es el material.
Durante años, estos segmentos fueron siempre de un plástico llamado PMMA. Son los anillos sintéticos clásicos, los ICRS. Funcionan, pero el ojo los reconoce como un cuerpo extraño, y con el tiempo algunos pacientes desarrollan complicaciones como extrusión, migración o depósitos alrededor del segmento. Los CAIRS son la evolución de ese concepto: en lugar de plástico, se usan segmentos tallados a partir de tejido corneal humano de donante. La diferencia de fondo es la biocompatibilidad. Los ICRS son plástico que el ojo tolera como extraño; los CAIRS son tejido humano que se integra con el estroma del propio paciente.
Esa integración es la razón por la que, en mi práctica, adopté los CAIRS desde sus primeras etapas y hoy son mi opción preferente para muchos de estos casos. Poder ofrecerlos, sin embargo, depende de algo que no todos los centros tienen: acceso a tejido corneal donante de calidad. Como Director Médico del Banco de Córneas de la República Dominicana, tengo acceso directo a ese tejido y a su preparación, lo que hace viable planificar un CAIRS sin depender de la disponibilidad externa. Si le interesa entender a fondo esta técnica, la expliqué en detalle en el artículo sobre los CAIRS y en qué se diferencian de los anillos sintéticos.
Hay un detalle que hace especial a este caso. Lo habitual, cuando un paciente necesita catarata y CAIRS, es hacer primero los segmentos para regularizar la córnea y calcular después el lente sobre una córnea ya estabilizada, como en el primer caso que operamos en esa secuencia, con el lente colocado después del CAIRS. Aquí la secuencia fue la inversa: la paciente ya venía operada de catarata, y el CAIRS se hizo después. Fue el primer caso de mi práctica en el que coloqué segmentos alogénicos después de una cirugía de catarata, un escenario distinto que obliga a pensar el objetivo de otra manera, porque ya no se trata de preparar la córnea para un lente, sino de rescatar la visión de un ojo que ya tiene el lente puesto.
Cómo fue el procedimiento
El túnel dentro de la córnea, donde se aloja el segmento, lo creé con el láser de femtosegundo VisuMax. Este láser permite tallar el canal con una precisión micrométrica y a la profundidad exacta que uno planifica, lo que es clave para que el segmento quede bien posicionado y actúe donde debe. Sobre ese túnel implanté un segmento alogénico simétrico en la parte inferior de la córnea, que es donde estaba el abombamiento del cono.
Un aspecto de la planificación merece explicarse. Al aplanar la zona inferior de la córnea, un segmento tiende a desplazar la graduación hacia la hipermetropía. Para que ese efecto no fuera excesivo y no dejara a la paciente con un exceso de "más", usé una zona óptica algo más amplia. Es un ajuste de personalización: cada córnea responde distinto, y el diámetro y la posición del segmento se eligen según el caso concreto. El procedimiento se realizó en mayo de 2026 sin complicaciones.
El resultado a un mes
Al mes de la cirugía, la córnea del ojo derecho había cambiado de forma medible. La tomografía mostró un aplanamiento inferior de unas 3 dioptrías y una regularización significativa del astigmatismo corneal. En números refractivos, el astigmatismo del ojo derecho pasó de 3 dioptrías a 0.75, una caída importante que refleja una córnea mucho más ordenada que antes.
| Parámetro (ojo derecho) | Antes | Al mes del CAIRS |
|---|---|---|
| Astigmatismo refractivo | −3.00 D | −0.75 D |
| Aberración esférica corneal | 0.293 µm | 0.175 µm |
| Mejor visión corregida | 20/30 | 20/30 |
| Visión de cerca (con adición) | J3 | J1 |
La aberrometría corneal contó la misma historia desde otro ángulo. Comparando el estudio previo con el del control, se observó una reducción de la aberración esférica y del coma vertical, es decir, de esas distorsiones de alto orden que degradan la calidad de la visión en el queratocono. Cuando esas aberraciones bajan, la imagen que forma la córnea es más limpia, aunque el número de la línea de letras que el paciente lee no siempre lo capture del todo.
Quiero ser transparente con lo que este primer mes significa. La visión corregida del ojo derecho seguía en 20/30, pero sobre una córnea radicalmente más regular y con una graduación mucho más manejable. El CAIRS cumplió su parte, que era regularizar. El siguiente paso planificado es una ablación personalizada con láser excímer guiada por topografía, en ambos ojos, para pulir el astigmatismo residual y convertir esa córnea ya ordenada en una mejor visión sin corrección. Es una estrategia en dos tiempos: primero se regulariza con el segmento, luego se afina con el láser. La combinación de las dos técnicas es una estrategia que da resultados consistentes cuando se ejecuta en el orden correcto. De cerca, con una adición de +2.50, la paciente ya alcanzaba J1 en ambos ojos, que es una lectura fina y cómoda.
Un detalle importante: el otro ojo mejoró sin cirugía
Hay un dato de este caso que uso mucho para explicar algo a los pacientes. El ojo izquierdo, que no operé, también mejoró su refracción. No se debió al segmento del otro ojo. Fue el resultado de tratar de forma intensiva la superficie ocular con lubricación.
Una córnea seca es una córnea que rinde por debajo de su capacidad. La película lagrimal es la primera superficie por la que pasa la luz, y cuando está alterada la visión fluctúa y empeora. Optimizar esa superficie, algo tan aparentemente sencillo como un buen plan de lubricación, a veces recupera líneas de visión sin tocar el ojo con un bisturí. Antes de proponer cualquier procedimiento, el protocolo incluye poner la superficie ocular en su mejor estado posible, porque parte del problema puede resolverse ahí. Este ojo izquierdo es la prueba.
Lo que este caso enseña
Si tuviera que resumir el mensaje de este caso en una frase, sería esta: cuando la visión no acompaña después de una cirugía de catarata, hay que estudiar la córnea antes de dar el resultado por definitivo. En esta paciente, una tomografía reveló un queratocono que llevaba años sin diagnosticar y que explicaba por qué su visión se había quedado corta. Identificar la causa real permitió ofrecer una solución dirigida, en lugar de asumir que "así se iba a quedar".
También muestra el valor de individualizar. No usé un segmento cualquiera ni una técnica estándar, sino tejido donante en lugar de plástico, una zona óptica ajustada para controlar la hipermetropización, y un plan en dos etapas que combina el segmento con un láser posterior. No es una solución universal. Es una opción disponible para el paciente adecuado, apoyada en el acceso al tejido y en la experiencia de haber hecho muchos de estos casos. Si le interesa el panorama completo de opciones para la córnea, puede revisar nuestros servicios de córnea y cirugía refractiva.
Ver de nuevo con claridad después de haber creído que ya no había nada por hacer es una de las cosas más gratificantes de esta subespecialidad. Y casi siempre empieza por un diagnóstico correcto.
Preguntas frecuentes
¿Por qué veo mal si mi cirugía de catarata salió bien?
Una cirugía de catarata técnicamente correcta no garantiza una visión perfecta, porque el resultado depende de todo el ojo. Las causas más comunes de ver menos de lo esperado son la opacificación de la cápsula posterior, el ojo seco, problemas de retina o nervio óptico, y una córnea irregular como el queratocono. Un examen completo, que incluya el estudio de la córnea, permite identificar la causa concreta.
¿Qué es el queratocono y por qué no me lo detectaron antes?
Es una enfermedad en la que la córnea se adelgaza y se abomba, generando astigmatismo irregular y mala calidad visual. En sus formas leves puede dar una visión aceptable durante años y confundirse con un astigmatismo común, por lo que a veces solo se descubre al hacer una tomografía corneal por otro motivo. No siempre se busca antes de una cirugía de catarata, y ahí es donde puede pasar desapercibido.
¿Qué diferencia hay entre los CAIRS y los anillos sintéticos?
Los anillos sintéticos, o ICRS, están hechos de un plástico que el ojo reconoce como cuerpo extraño. Los CAIRS son segmentos tallados a partir de tejido corneal humano de donante, que se integra con la córnea del propio paciente. Esa biocompatibilidad es su principal ventaja y reduce ciertas complicaciones asociadas al material sintético.
¿Se pueden poner CAIRS si ya me operé de catarata?
Sí. Aunque lo habitual es colocar los segmentos antes de la cirugía de catarata para calcular mejor el lente, también es posible hacerlo después, como en este caso, cuando se detecta un queratocono que estaba limitando la visión. La evaluación individual determina si el ojo es candidato y qué objetivo perseguir.
¿El CAIRS cura el queratocono?
No. El CAIRS regulariza la córnea y mejora la visión, pero no elimina la enfermedad de base. Es una herramienta de rehabilitación visual. En pacientes jóvenes con queratocono que aún progresa, además se valora el crosslinking para estabilizar la córnea, algo que en pacientes mayores, con la enfermedad ya estable, suele no ser necesario. La decisión siempre depende del caso.
Aviso legal
Este contenido tiene fines educativos e informativos. No sustituye la consulta, el diagnóstico ni el tratamiento oftalmológico profesional. El manejo del queratocono y la indicación de segmentos corneales (CAIRS), crosslinking o cirugía láser deben ser definidos y supervisados por un médico oftalmólogo especialista en córnea. Los resultados descritos corresponden a una paciente específica y pueden variar según las condiciones clínicas de cada persona. Si su visión no es la esperada tras una cirugía de catarata, consulte a un especialista para una evaluación completa.
Referencias
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Última actualización: 1 de julio de 2026
