Una paciente llega a consulta con una pregunta sencilla. Quiere quitarse las gafas. Sin corrección no distingue más que el movimiento de una mano delante de la cara, y con la mejor graduación que se le puede poner alcanza 20/40 en los dos ojos, que es la mitad de lo que ve una persona con visión normal.
La tomografía con Pentacam explica las dos cosas a la vez. Tiene queratocono en ambos ojos, con miopía elevada y astigmatismo irregular. Ve poco, y además la superficie que debería enfocar la luz está deformada, lo que es un problema distinto y de más difícil arreglo.
La respuesta a su pregunta fue que con láser no. El plan que sí funcionó tuvo dos cirugías en un orden que no se puede invertir. Primero unos segmentos colocados dentro del espesor de la córnea, que le devuelven a la superficie una forma más regular, y algo más de un año después un lente dentro del ojo, que corrige la graduación que quedó. El orden manda porque ese lente se calcula sobre la forma de la córnea, y unos segmentos implantados más tarde cambiarían esa forma y dejarían la graduación del lente sin valer.
Esa secuencia está publicada, y el trabajo más cercano a este caso viene de la unidad de córnea del Queen Victoria Hospital, en el Reino Unido. Revisaron 14 ojos de 12 pacientes con queratocono operados en ese mismo orden, los segmentos primero y el lente tórico después, y midieron qué visión y qué graduación les quedaba al menos seis meses más tarde. Los 14 terminaron con una visión corregida de 20/40 o mejor, cuando al principio solo la alcanzaban 3, y el astigmatismo refractivo medio bajó de 4.8 a 1.2 dioptrías (McLintock y cols., European Journal of Ophthalmology, 2021).
Este artículo cuenta cómo se aplicó eso a un caso concreto, con lo que se midió en cada paso. Las dos técnicas son conocidas por separado, y lo que decide el resultado es cómo se encadenan.
Por qué el láser no entra aquí
El láser corrige la graduación retirando tejido de la córnea. En un ojo sano eso es seguro porque sobra espesor y la estructura aguanta. En un queratocono la situación es la contraria, porque la córnea ya está adelgazada y biomecánicamente debilitada, y quitarle tejido puede acelerar la deformación que uno intenta compensar.
Por eso la guía de práctica de la Academia Americana de Oftalmología lista las ectasias corneales, con el queratocono entre ellas, como contraindicación de la cirugía refractiva (Refractive Surgery Preferred Practice Pattern, 2022, actualizada en 2024). Es de las contraindicaciones que se escriben sin matices, y la razón es la de arriba, porque el procedimiento retira material de una pared que ya es demasiado fina.
Hay un matiz que aclarar, porque el láser sí aparece en el manejo de algunas córneas débiles. Lo que cambia es el objetivo. Ahí se emplea para regularizar la superficie, con ablaciones muy conservadoras y acompañado de crosslinking para reforzar el tejido, y la graduación completa se queda sin corregir a propósito. Escribí sobre esa estrategia en el protocolo de Atenas, que sigue la misma lógica de estabilizar antes de corregir. Son dos problemas distintos y dos usos distintos de la misma máquina.
El punto que distingue a un cirujano de córnea es saber cuándo la respuesta está fuera del láser. Ese juicio se apoya en la tomografía y en el espesor corneal, que son los dos datos que deciden si una córnea tolera que se le quite tejido.
Lo que se midió al principio
Estos fueron los números de partida. Son la referencia contra la que se lee todo lo que vino después.
| Ojo derecho | Ojo izquierdo | |
|---|---|---|
| Visión sin corrección | cuenta dedos | cuenta dedos |
| Mejor visión corregida | 20/40 | 20/40 |
| Tomografía | queratocono significativo | queratocono significativo |
La línea que manda es la segunda. Con la mejor corrección posible delante, esta paciente veía 20/40, y ese era su techo. Un techo de 20/40 en una persona en edad laboral significa que conducir de noche, leer un letrero a distancia o reconocer una cara al otro lado de la calle son tareas que cuestan.
La tomografía añadía las cifras con las que se decide qué se puede hacer con una córnea. En el ojo derecho, 426 micras de espesor en el punto más fino y una curvatura máxima de 52.5 dioptrías; en el izquierdo, 424 micras y 54.9 dioptrías. La profundidad de la cámara anterior, que es el espacio donde más adelante tendría que caber un lente, rondaba los 3.5 milímetros en los dos ojos.
La razón de ese techo está en la palabra irregular. Un lente corrige dos cosas, esfera y cilindro, que describen las distorsiones más simples de un sistema óptico. Cuando la córnea se deforma de manera asimétrica, como pasa en el queratocono, aparecen distorsiones más complejas que esos dos números no recogen y que unas gafas no compensan. La graduación puede estar perfectamente medida y la imagen seguir llegando sucia. Los lentes de contacto rígidos sí atenúan parte de esas distorsiones, porque ponen una superficie regular por delante de la córnea, y por eso son durante años la mejor corrección posible para mucha gente con queratocono (Consenso Global sobre Queratocono y Enfermedades Ectásicas, Cornea, 2015).
Primer tiempo, regularizar la córnea
En junio de 2025 se implantaron segmentos anulares intraestromales en el ojo izquierdo, y en julio del mismo año en el derecho. Se operó un ojo por vez, con unas semanas de separación, que es la práctica habitual cuando conviene ver cómo responde el primero antes de tocar el segundo.
Son segmentos en forma de arco que se colocan dentro del espesor de la córnea, en un túnel hecho a la profundidad calculada para cada caso. No retiran tejido. Lo que hacen es ocupar un espacio dentro del espesor de la córnea y acortar el arco de la superficie que queda por delante de ellos, de modo que la zona que se abomba se aplana, la tensión se redistribuye y la superficie recupera una forma más regular. Existen en dos familias, de material sintético y de tejido corneal de donante, que es lo que llamamos CAIRS. Mecánicamente persiguen lo mismo y la elección entre una y otra depende del espesor y del estado de la córnea de cada paciente.
El efecto se midió en febrero de 2026, con la tomografía en la mano. Hubo reducción significativa de las aberraciones corneales, regularización del astigmatismo irregular y aplanamiento central de las dos córneas.
El aplanamiento quedó cuantificado. En el ojo derecho la córnea pasó de 45.6 y 49.5 dioptrías en sus dos meridianos principales a 43.9 y 47.2; en el izquierdo, de 45.5 y 50.5 a 43.5 y 47.2. Son entre dos y tres dioptrías menos, en la misma dirección en los dos ojos, y su punto más profundo roza las cuatro.
En visión, lo que había cambiado era esto. Son los números del mismo control de febrero, con la córnea ya asentada.
| Ojo derecho | Ojo izquierdo | |
|---|---|---|
| Visión sin corrección | 20/150 | 20/150 |
| Con corrección | 20/30 con −6.50 −1.00 × 20° | 20/40 con −5.00 −3.00 × 165° |
Aquí hay dos lecturas y la segunda es la importante. La primera es que sin corrección pasó de contar dedos a 20/150, lo que en la práctica significa orientarse en una habitación. La segunda es que su techo corregido subió, de 20/40 a 20/30 en el ojo derecho. Ese ascenso lo produce la calidad óptica de una superficie más regular, que deja llegar a la retina una imagen más limpia sobre la que trabajar.
Lo que quedaba después de esta primera cirugía era una miopía con astigmatismo, alta pero ya regular. Un defecto así es corregible, y el punto es con qué.
Segundo tiempo, corregir lo que queda sin tocar la córnea
En agosto de 2026 se implantaron lentes fáquicos intraoculares tóricos en los dos ojos. Habían pasado trece meses desde la última cirugía de córnea, tiempo suficiente para que la forma corneal se asentara y la refracción fuera estable.
Un lente fáquico se coloca dentro del ojo, delante del cristalino, que se conserva intacto. De ahí el nombre, porque fáquico quiere decir que el ojo mantiene su propio cristalino. Es el lente que se conoce también como ICL. Tórico significa que lleva incorporada la corrección del astigmatismo, orientada en un eje concreto, y por eso su posición dentro del ojo se planifica al grado.
La ventaja en este caso es directa. El lente corrige la graduación sin retirar un micrón de córnea, así que la estructura que acabábamos de regularizar no se toca. Y si alguna vez hiciera falta, el lente se puede retirar o cambiar. Eso no devuelve el ojo al punto de partida en todo, porque una pérdida de células del endotelio o una catarata ya instaladas no se deshacen al sacarlo.
Hubo un detalle quirúrgico de los que no se anticipan hasta que uno está operando. La buena transparencia óptica de los segmentos permitió una visualización intraoperatoria adecuada. Un segmento que opacifica la periferia de la córnea le complica la vista al cirujano justo cuando necesita precisión milimétrica para posicionar el lente, y eso no era el caso.
Un mes después se comprobó con una tomografía del segmento anterior que el lente había quedado donde debía. La separación entre el lente y el cristalino propio, que es lo que se vigila para que ni roce por delante ni empuje por detrás, quedó entre 534 y 573 micras en el ojo derecho y entre 615 y 726 en el izquierdo.
El resultado al mes
Al mes de la segunda cirugía los números quedaron así. Es un control temprano, así que lo que muestra es la fotografía de un momento y no el resultado final.
| Ojo derecho | Ojo izquierdo | |
|---|---|---|
| Visión sin corrección | 20/30 | 20/30 |
| Refracción residual | −2.00 −0.75 × 15° | +0.75 −3.50 × 140° |
| Mejor visión corregida | 20/15 | 20/15 |
Hay que leer la primera línea contra el punto de partida. Esta paciente empezó contando dedos y al mes de la segunda cirugía ve 20/30 sin nada puesto, mejor de lo que veía al principio con la mejor corrección que se le podía poner.
Y la tercera línea dice algo distinto, que es el hallazgo del caso. Su mejor visión corregida terminó en 20/15, por encima del estándar de 20/20. Esa cifra reordena el caso entero, porque la córnea irregular había estado ocultando una retina capaz de 20/15, y el 20/40 de la primera consulta describía la superficie más que el potencial del ojo.
Ese ascenso del techo tiene dos componentes, y separarlos ayuda a entender el caso. Uno es la regularización corneal, que ya se veía en febrero. El otro es óptico y tiene que ver con dónde se pone la corrección. Corregir una miopía alta con gafas reduce el tamaño de la imagen que llega a la retina, y una imagen más pequeña se resuelve peor. Al pasar la corrección al interior del ojo ese efecto desaparece, y un modelo óptico clásico calculó que la ganancia puede llegar a una línea de agudeza o más (García y cols., Journal of Cataract and Refractive Surgery, 1996). Hay que tomarlo por lo que es, un cálculo sobre ojos miopes teóricos de óptica regular y no una medición en pacientes con queratocono, pero coincide con lo que se observa en consulta cada vez que un miope alto compara su lente de contacto con sus gafas.
La miopía que se dejó a propósito
En el ojo derecho quedó una miopía residual de dos dioptrías. Estaba planificada así desde antes de entrar al quirófano, por una razón que tiene que ver con la edad y no con la córnea.
Esta paciente está en la edad en la que la presbicia empieza a asomar, ese momento en que los brazos se hacen cortos para leer. Un ojo ligeramente miope enfoca de cerca sin ayuda, así que dejarle ese residual en un solo ojo le compra años de leer sin buscar las gafas. La estrategia tiene nombre, monovisión, y las cifras con que se aplica varían. Las versiones suaves trabajan por debajo de una dioptría y media de diferencia entre los dos ojos, y por encima de ahí se entra en la monovisión clásica, que da más independencia de las gafas y exige más adaptación. Casi toda la literatura viene de la cirugía de catarata, y con lentes fáquicos la experiencia publicada es más corta, porque el primer trabajo que la midió es de 2017 (Kamiya y cols., Scientific Reports).
No le conviene a todo el mundo. Hay pacientes que no toleran la diferencia entre los dos ojos, y hay trabajos en los que esa asimetría molesta más de lo que ayuda. Es una conversación que se tiene antes de entrar al quirófano, porque después el lente ya está dentro.
Qué dice la literatura sobre esta secuencia
La combinación de segmentos primero y lente fáquico después está publicada, aunque en series pequeñas y sin ensayos aleatorizados. Son trabajos retrospectivos de centros con volumen alto de córnea, y esa es la limitación con la que hay que leerlos.
De la serie del Queen Victoria Hospital citada al principio conviene añadir lo que midieron sin corrección, que es lo que le importa a quien quiere quitarse las gafas. Diez de esos 14 ojos llegaban a 20/40 o mejor sin corrección ninguna, partiendo de cero, y el equivalente esférico medio pasó de -4.07 a -0.17 dioptrías. Sus criterios de selección son casi tan informativos como sus resultados. Para poner los segmentos pedían intolerancia a los lentes de contacto, ausencia de cicatriz corneal y un espesor de al menos 400 micras en la zona donde iban a implantarse. Para el lente fáquico, además, refracción estable, astigmatismo ya regular en la topografía y medidas suficientes de endotelio y de cámara anterior. Se seleccionaron ojos con margen para operar.
Otro grupo siguió 16 ojos de 13 pacientes con queratocono moderado a severo durante dos años, en tres pasos. Primero los segmentos, cuatro semanas después el crosslinking, y al menos seis meses más tarde el lente tórico. La visión sin corrección mejoró de 1.06 a 0.76 logMAR con los dos primeros pasos y llegó a 0.33 logMAR con el lente (Abdelmassih y cols., Journal of Refractive Surgery, 2017). A los dos años la visión sin corrección y la queratometría seguían estables, que es el dato que más pesa, porque en una enfermedad progresiva el resultado del primer mes dice poco.
Una revisión reciente de segmentos intraestromales resume estos trabajos y añade la advertencia que corresponde, que solo un subconjunto de pacientes es apto para esta combinación, porque algunos ojos siguen con astigmatismo irregular después de los segmentos y a otros no les alcanza la visión corregida para justificar el lente (Hayat y cols., Clinical Ophthalmology, 2025). Es una revisión narrativa, sin datos propios, y aun así esa frase pesa más que cualquiera de los números de arriba.
Lo que no existe es un estudio que compare este orden con otro. En las series publicadas el lente fáquico va siempre al final, con la córnea ya estabilizada y la refracción quieta, así que el argumento del orden se apoya en la lógica del cálculo y en la práctica acumulada, no en una comparación directa.
Esto depende del caso, y el caso se compone de cosas medibles. Depende del espesor corneal, de la transparencia, de la profundidad de la cámara anterior, del recuento de células del endotelio y de que la enfermedad esté estable.
“La regularización corneal previa fue fundamental para optimizar el resultado de la cirugía refractiva intraocular.”
Dr. Juan F. Batlle Logroño, oftalmólogo subespecializado en córnea y cirugía refractiva
Esa frase es la que resume el caso, y también la que ordena la conversación con cualquier paciente que llegue con el mismo cuadro. La primera pregunta es si su córnea puede volverse regular, y la del lente viene después.
Lo que este caso no demuestra
Es una paciente y un mes de seguimiento después de la segunda cirugía. En un ojo con queratocono el seguimiento largo no es un trámite, porque la enfermedad puede progresar y porque un lente dentro del ojo obliga a vigilar el endotelio corneal y la presión intraocular durante años.
El queratocono no se curó. Se regularizó la forma de la córnea y se corrigió el defecto refractivo que quedaba. La enfermedad de base sigue ahí y la paciente seguirá en controles con tomografía.
El resultado no es extrapolable. Aquí coincidieron varias condiciones favorables, entre ellas una córnea con espesor suficiente para alojar los segmentos, transparencia que no estorbó en la segunda cirugía y un ojo con sitio para un lente fáquico. Faltando cualquiera de ellas, la conversación es distinta y puede terminar en un trasplante o en no operar.
Tampoco se midieron las aberraciones después del lente. Lo que este caso documenta es una mejoría de agudeza visual, no una reducción medida de aberraciones en el estado final.
Qué cambia esto en la consulta
Si a usted le dijeron que tiene queratocono y miopía alta, y que no es candidato a cirugía con láser, las dos cosas pueden ser perfectamente ciertas. Lo que no se sigue de ellas es que se haya agotado el repertorio.
La pregunta útil es más concreta. Si su córnea admite regularizarse, con qué, y qué quedaría por corregir después. Puede que la respuesta sea que no hay margen, y entonces el camino es otro. Pero esa respuesta sale de una tomografía, de la medición del espesor corneal y del recuento endotelial, no de una graduación. Qué incluye ese estudio está detallado en la página de queratocono en Santo Domingo.
En mi práctica el orden de estas dos cirugías no es negociable, y la razón es aritmética antes que quirúrgica. Sobre una córnea irregular, el número que uno mide para calcular un lente no describe bien el ojo. Regularizar primero cambia ese número, y es sobre el número nuevo que el lente se calcula. Hacerlo al revés deja al paciente con un lente bien implantado y una visión por debajo de la que podía alcanzar.
Hay más sobre el ojo miope y sus riesgos a lo largo de la vida en por qué la miopía es más que usar gafas, y sobre los segmentos de tejido donante en el artículo de CAIRS. Los dos ayudan a entender por qué una miopía alta se vigila de por vida aunque se haya corregido.
Nota médica. Este artículo tiene una finalidad informativa y educativa. Describe un caso clínico individual y no constituye una recomendación de tratamiento ni sustituye la evaluación de un oftalmólogo. Los resultados de la cirugía de queratocono y de los lentes fáquicos dependen de las características de cada ojo y no son extrapolables de un paciente a otro. El caso se publica de forma anónima y con el consentimiento de la paciente.
Sobre el autor. El Dr. Juan F. Batlle Logroño es oftalmólogo subespecializado en córnea y cirugía refractiva. Se formó en Medicina en Tulane University School of Medicine, completó su residencia en Oftalmología en Tulane y su fellowship en Córnea y Enfermedades Externas en el Bascom Palmer Eye Institute de la Universidad de Miami. Ejerce en Santo Domingo, República Dominicana.
Fuentes
- American Academy of Ophthalmology. Refractive Surgery Preferred Practice Pattern. Ophthalmology, 2022, actualizada en 2024. Texto completo
- Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ y cols. Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases. Cornea, 2015. Texto completo
- McLintock CA, McKelvie J, Miraflores Gomez S y cols. Outcomes of sequential intracorneal ring segment and phakic intraocular lens insertion for visual rehabilitation in keratoconus. European Journal of Ophthalmology, 2021. Resumen
- Abdelmassih Y, El-Khoury S, Chelala E y cols. Toric ICL implantation after sequential intracorneal ring segments implantation and corneal cross-linking in keratoconus: 2-year follow-up. Journal of Refractive Surgery, 2017. Resumen
- García M, González C, Pascual I, Fimia A. Magnification and visual acuity in highly myopic phakic eyes corrected with an anterior chamber intraocular lens versus by other methods. Journal of Cataract and Refractive Surgery, 1996. Resumen
- Hayat UK, Shiwani HA, Memon D, Walkden A. Intracorneal ring segments in keratoconus: a narrative literature review. Clinical Ophthalmology, 2025. Texto completo
- Kamiya K, Takahashi M, Takahashi N, Shoji N, Shimizu K. Monovision by implantation of posterior chamber phakic intraocular lens with a central hole for early presbyopia. Scientific Reports, 2017. Texto completo
